Abordagem ultrassonográfica integrada para avaliar a responsividade a fluidos em pacientes gravemente enfermos

Scientific Reports volume 13, Artigo número: 9159 (2023) Citar este artigo

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Em pacientes com insuficiência circulatória aguda, testamos a viabilidade da avaliação da responsividade a fluidos (FR) por uma abordagem combinada com ecocardiografia e ultrassonografia pulmonar. Foram incluídos 113 pacientes consecutivos internados na Unidade de Alta Dependência do Departamento de Emergência do Hospital Universitário Careggi de janeiro de 2015 a junho de 2020. Avaliamos: (1) índice de colapsabilidade da veia cava inferior (IVCCI); (2) variação do fluxo aórtico (VTIAo) durante o teste de elevação passiva da perna (PLR); (3) presença de síndrome intersticial pela ultrassonografia pulmonar. A FR foi definida como aumento do VTIAo > 10% durante PLR ​​ou IVCCI ≥ 40%. Os pacientes FR foram tratados com líquidos e os não-FR com diuréticos ou vasopressores. A estratégia terapêutica foi reavaliada após 12 horas. O objetivo era manter a estratégia inicial. Entre 56 pacientes com FR, na ultrassonografia pulmonar, 15 pacientes apresentaram síndrome intersticial basal e 4 comprometimento de todo o pulmão. Um bolus de fluido foi administrado a 51 pacientes. Entre 57 pacientes não FR, 26 pacientes apresentaram síndrome intersticial na ultrassonografia pulmonar (campos basais em 14, todos os pulmões em 12). Administramos diuréticos a 21 pacientes e vasopressores a 4 indivíduos. Tivemos que alterar o plano de tratamento inicial em 9% dos pacientes não FR e em 12% dos pacientes FR (p = NS). Nas primeiras 12 horas após a avaliação, os pacientes não FR receberam significativamente menos líquidos em comparação aos FR (1119 ± 410 vs 2010 ± 1254 ml, p < 0,001). A avaliação do FR com base na ecocardiografia e na ultrassonografia pulmonar foi associada à redução na administração de líquidos para pacientes não FR em comparação com aqueles FR.

O manejo ideal de fluidos é um dos pilares do manejo hemodinâmico no choque1. O objetivo fisiológico básico da administração de fluidos é melhorar a perfusão tecidual. Na fase inicial, especialmente durante a sepse, ocorre uma forte vasodilatação levando a uma pressão arterial média baixa e comprometimento da microcirculação, eventualmente associada a alto ou baixo débito cardíaco2. Nesta fase, a administração de líquidos aumentará significativamente o débito cardíaco em quase todos os casos, com possível efeito prognóstico positivo3,4. Nas fases seguintes, o quadro de responsividade a fluidos (FR) persiste em menos da metade dos pacientes1,5. Portanto, é altamente aconselhável uma avaliação cuidadosa dos benefícios potenciais da administração de fluidos6.

As diretrizes atuais para o manejo de pacientes críticos1,7 recomendam a aplicação de testes dinâmicos para avaliar a responsividade a fluidos, em vez de índices estáticos previamente indicados, mas a prática atual e as modalidades de avaliação da FR em pacientes críticos são altamente variáveis8. Além disso, a presença de capacidade de resposta a fluidos deve ser equilibrada com a presença de tolerância a fluidos, ou seja, a capacidade da vasculatura e dos órgãos de adsorver fluidos.

O índice de colapsibilidade da veia cava inferior (IVCCI) é um dos métodos mais populares para avaliar o FR, mas sua acurácia diagnóstica tem sido questionada9. Em pacientes não ventilados, a elevação passiva das pernas (PLR) associada à avaliação não invasiva do débito cardíaco ou da variação do fluxo aórtico é, na verdade, uma das opções preferidas10. A ultrassonografia pulmonar (LU) representa uma ferramenta viável à beira do leito para avaliar os primeiros sinais de sobrecarga de líquidos nos pulmões11, que representam um dos locais mais importantes para o acúmulo de líquido extravascular com consequente deterioração respiratória.

Em pacientes com insuficiência circulatória aguda, nosso objetivo foi testar a viabilidade da avaliação do FR por uma abordagem combinada com ecocardiografia e ultrassonografia pulmonar e a capacidade dessa abordagem em melhorar o manejo da administração de fluidos.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética interinstitucional “Toscana-Area Vasta-Centro” (número de registro CEAV 2018-484) e foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque de 1964 (revisada em 2008). Todos os pacientes deram consentimento informado para entrar no estudo.